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Tele Columbus Sachsen-Anhalt GmbH Kaiserin-Augusta-Allee 108, 10553 Berlin Gläubiger-Identifikationsnummer: DE56ZZZ00000524604 Mandatsreferenz: wird separat mitgeteilt |
chemnitz-pyur.de
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SEPA-Lastschriftmandat
| Vertragsnummer |
Persönliche Angaben des Kontoinhabers:
| Name: | Vorname: |
| Straße/Nr.: |
| PLZ: | Ort: |
Ich/Wir ermächtige(n) die Tele Columbus Sachsen-Anhalt GmbH Zahlungen von meinem/unseren Konto mittels Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die von der Tele Columbus Sachsen-Anhalt GmbH auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Meine/Unsere Bankverbindung:
| Kreditinstitut: |
| BIC: | IBAN: | DE |
Ort, Datum und Unterschrift des Kontoinhabers
Digitale Signatur (optional)
☐ Das obige Mandat bezieht sich auf den Vertrag mit folgender Person (Vertragspartner):
| Name: | Vorname: |
| Straße/Nr.: |
| PLZ: | Ort: |
Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass die SEPA-Vorabankündigung dem vorgenannten Vertragspartner (Empfangsbevollmächtigter) im Zuge der Rechnungsstellung mitgeteilt wird.
Ort, Datum und Unterschrift
Digitale Signatur (optional)